toestemmingsformulier

Intake toestemmingsformulier i.v.m. behandelingen

Datum *

Naam *

Adres *

Plaats *

Tel: *

Email *

Geboortedatum *

Rookt u ? *

Bent u onder behandeling geweest voor:

Acné

huidaandoening

Kanker

Allergieën? *

Bent u zwanger of probeert u zwanger te geraken? *

Hormonentherapie of medicatiegebruik? *

Persoonlijke informatie

Hoeveel glazen water drinkt u per dag? *

Neemt u voedingssupplementen? Zoja, welke? *

Doet u aan sport? Zoja, welke? *

Gebruikt u de zonnebank ? *

Zont u vaak ? *

Verbrandt u snel? *

Heeft u plastische chirurgie laten toepassen? Zoja, welke? *

Heeft u fillers? Zoja, waar? *

Uw huidtype is ?

Normaal

Droog

Vettig

Acné

Rosacea

Gemengd

Maakt u zich zorgen om bepaalde huidcondities op het lichaam?

Zonbeschadiging

Droog/ruw

Huidverslapping

Couperose

Pigmentvlekken

Rimpels

(Meer keuzes mogelijk)

Gebruikt u momenteel verzorgingsproducten? Zoja, welke? *

ENKEL IN TE VULLEN BIJ LASER BEHANDELINGEN

Kleur van het haar:

Donker

Licht

Dikte van het haar:

Dik

Middel

Fijn

Haardichtheid:

Verspreid

Normaal

Dicht op elkaar

Zijn er specifieke gezondheidsproblemen? Zo ja, welke?

Bent u ooit behandeld geweest of heeft u klachten m.b.t.:

Diabetes

Bloedstollingstoornissen

Koortslip

Eczeem/psoriasis

Immuunstoornis

Pigmentafwijking

Menstruatiestoornissen

Ontstekingen in het gezicht (acné)

Ontstekingen in de oksels of liezen

(Huid)kanker

Littekens

Toestemming *

Hierbij geef ik vrijwillig mijn toestemming om alle behandelingen te ondergaan bij THE MACK. Ik bevestig dat ik alles heb gelezen en goedgekeurd en THE MACK niet verantwoordelijk kan stellen voor eventuele bijwerkingen. Ook bevestig ik dat ik alle informatie over de voor- en nadelen van de behandelingen die ik ben ondergaan in detail heb meegekregen.

The Mack

Schoonheidsspecialiste Lokeren

Home
Over ons
Shop
Behandelingen & prijzen
Opleidingen
Huidadvies
Afspraak maken
Contact

Succesvol toegevoegd aan uw winkelwagen.