Intake toestemmingsformulier i.v.m. behandelingen
Datum
*
Naam
*
Adres
*
Plaats
*
Tel:
*
Email
*
Geboortedatum
*
Rookt u ?
*
Ja
Nee
Bent u onder behandeling geweest voor:
Acné
huidaandoening
Kanker
Allergieën?
*
Bent u zwanger of probeert u zwanger te geraken?
*
Hormonentherapie of medicatiegebruik?
*
Persoonlijke informatie
Hoeveel glazen water drinkt u per dag?
*
Neemt u voedingssupplementen? Zoja, welke?
*
Doet u aan sport? Zoja, welke?
*
Gebruikt u de zonnebank ?
*
Zont u vaak ?
*
Verbrandt u snel?
*
Heeft u plastische chirurgie laten toepassen? Zoja, welke?
*
Heeft u fillers? Zoja, waar?
*
Uw huidtype is ?
Normaal
Droog
Vettig
Acné
Rosacea
Gemengd
Maakt u zich zorgen om bepaalde huidcondities op het lichaam?
Zonbeschadiging
Droog/ruw
Huidverslapping
Couperose
Pigmentvlekken
Rimpels
(Meer keuzes mogelijk)
Gebruikt u momenteel verzorgingsproducten? Zoja, welke?
*
ENKEL IN TE VULLEN BIJ LASER BEHANDELINGEN
Kleur van het haar:
Donker
Licht
Dikte van het haar:
Dik
Middel
Fijn
Haardichtheid:
Verspreid
Normaal
Dicht op elkaar
Zijn er specifieke gezondheidsproblemen? Zo ja, welke?
Bent u ooit behandeld geweest of heeft u klachten m.b.t.:
Diabetes
Bloedstollingstoornissen
Koortslip
Eczeem/psoriasis
Immuunstoornis
Pigmentafwijking
Menstruatiestoornissen
Ontstekingen in het gezicht (acné)
Ontstekingen in de oksels of liezen
(Huid)kanker
Littekens
Toestemming
*
Hierbij geef ik vrijwillig mijn toestemming om alle behandelingen te ondergaan bij THE MACK. Ik bevestig dat ik alles heb gelezen en goedgekeurd en THE MACK niet verantwoordelijk kan stellen voor eventuele bijwerkingen. Ook bevestig ik dat ik alle informatie over de voor- en nadelen van de behandelingen die ik ben ondergaan in detail heb meegekregen.
Indienen
The Mack
Schoonheidsspecialiste Lokeren
Home
Over ons
Shop
Behandelingen & prijzen
Cosmelan
Opleidingen
Huidadvies
Afspraak maken
Contact
Succesvol toegevoegd aan uw winkelwagen.
